Serán 42 millones de pesos. Una mujer visitaba Estados Unidos y no le quisieron cubrir el gasto de una prótesis para el brazo y algunos medicamentos, aunque tenía una cobertura médica por accidente de hasta u$s100.000 y de medicamentos ambulatorios hasta u$s500. En principio, cubrieron unos gastos de intervención quirúrgica. Pero rechazaron una prótesis porque “en las condiciones particulares -el «resumen de garantías- la prótesis no se hallaba listada textualmente en ese texto”
Ella había viajado a Estados Unidos junto al esposo y sus tres hijos. Era 2018. Y todo iba bien hasta que tuvo un pequeño accidente que terminó en una operación en un brazo en un hospital de Miami. Allí hicieron la cirugía y luego le colocaron una prótesis. Y aunque hasta ese momento, los gastos venían siendo cubiertos por Assist Card (para eso, justamente, habían pactado el seguro antes del viaje), cuando llegó el turno de pagar la prótesis, los genios de la aseguradora buscaron “la letra chica” del contrato. ¡Y allí estaba! En ninguna parte se consignaba que Assist Card debiera cubrir prótesis de ningún tipo. “Así que, amiga, usted deberá pagar por ella”, le avisaron.
Eran 3600 dólares. Pero no. En la aseguradora no iban a pagarlos. Hasta se recostaron en una excusa pueril: Assist Card argumentó que el daño material (La reposición de los u$s3.600 por la prótesis) no debía pagarse porque en el resumen de la tarjeta American Express figuraba que el gasto lo había hecho el esposo de la mujer accidentada, quien no era parte del juicio.
Aunque el juicio civil reparatorio llevó su tiempo, en primera instancia la mujer ganó, no quedó convencida del monto que le otorgó la Justicia y decidió apelar.
En medio, Assist Card nunca envió sus abogados a las audiencias de conciliación previa. Y para peor, con un país que padecía los avatares de la cotización del dólar oscilante con sus valores en nominal y blue que desvirtuaban los montos a considerar. Los jueces optaron por una solución salomónica: estimar el castigo en Canastas Básicas Totales y así evitaban el tema de las cotizaciones.
Resumen del caso
La compañía Assist Card Argentina S.A. deberá pagar una indemnización de unos $42 millones a una mujer que hace ocho años sufrió un accidente mientras se encontraba de viaje en Estados Unidos, ocasión en la que no le quisieron cubrir el gasto de una prótesis para el brazo y algunos medicamentos.
En noviembre del año pasado, una jueza de primera instancia de Mar de Plata había hecho lugar al reclamo de esta demandante con siglas R.I.C. y ordenó a la empresa que abonara a la damnificada u$s 6189 más el monto equivalente en pesos de 9 canastas básicas totales.
Pero la mujer no estuvo de acuerdo y apeló el fallo: ahora la sala II de la Cámara Civil y Comercial de la misma ciudad ordenó subir la suma establecida por daño punitivo y dispuso que se le paguen 21,8 canastas fijadas por el INDEC.
En 2018, la mujer viajó a EEUU con su esposo y tres hijos y contrató un servicio de asistencia al viajero para su grupo familiar con una cobertura médica por accidente de hasta u$s100.000 y de medicamentos ambulatorios hasta u$s500.
Durante su estadía, sufrió un accidente que requirió una cirugía en un brazo en el hospital The Gables Surgical Center y la posterior colocación de una prótesis.
Según surge del fallo, Assist Card cubrió las prestaciones médicas generales, pero se negó a reembolsar el valor de la prótesis, el cabestrillo y ciertos medicamentos.
La aseguradora argumentó que una cláusula de las condiciones generales del contrato condicionaba la cobertura a que el producto contratado se incluyera expresamente en las condiciones particulares (el «resumen de garantías»). Al no estar la prótesis listada textualmente en ese resumen, la compañía pretendió dejarla afuera.
En su voto, el camarista Ricardo Monterisi -al que adhirió su colega Roberto Loustaunau- descartó la estrategia interpretativa de la empresa y calificó la defensa de «intrincada y enrevesada» al entender que es de sentido común que una prótesis forma parte de la «asistencia médica en caso de accidente».
El pasaje más elocuente del juez respecto a cómo el proveedor utiliza las palabras para confundir al consumidor señala: «La accionada tituló a las condiciones particulares como ‘resumen’ de garantías, vocablo cuyo significado da cuenta de una expresión abreviada o acotada de algo más grande o extenso (…). Por definición, un resumen no tiene aptitud de modificar lo resumido: solo lo expresa en un modo más sintético, sin alterarlo o mucho menos modificarlo o retacearlo en su contenido».
El «uso capcioso» de términos favorece al consumidor
Amparándose en el artículo 1063 del Código Civil y Comercial, la Cámara recordó que el «uso capcioso» de los términos debe interpretarse estrictamente en contra de quien redactó el contrato de adhesión.
Otro tema que se abordó es que Assist Card argumentó que el daño material de u$s3.600 no debía pagarse porque en el resumen de la tarjeta American Express figuraba que el gasto lo había hecho el esposo de la mujer accidentada, quien no era parte del juicio.
El tribunal calificó este requisito como un «exceso» ante una situación de urgencia médica familiar y aplicó la figura del pago por subrogación legal, también prevista en el Código.
Los jueces determinaron que el esposo actuó como un «tercero interesado» que canceló una deuda ajena con asentimiento de la deudora, lo que otorga pleno derecho a la actora a exigir el reembolso de lo que contractualmente la empresa debió cubrir.
Además, los jueces remarcaron que los representantes legales de Assist Card faltaron a audiencias de conciliación previas y obligaron a la actora a un extenuante trámite de exhortos internacionales de más de tres años para probar un gasto de salud que la empresa conocía perfectamente.
Otra cuestión que se abordó es que la aseguradora denunció una supuesta violación al principio de congruencia porque la damnificada había estimado inicialmente el daño moral en $300.000 en su demanda originaria y la jueza de primera instancia fijó montos vinculados al dólar. El tribunal rechazó la queja al señalar que «la cuantificación actualizada de deudas de valor no genera problemas de congruencia en la medida en que no se busca dar más de lo pedido sino encontrar el valor actual del crédito originalmente reclamado y sometido a controversia».
claró también que la sentencia no obligaba a pagar en billete extranjero, sino que ordenaba convertir los dólares a pesos según la cotización oficial del dólar vendedor del Banco Nación al día del efectivo pago.
El daño punitivo, la clave para fijar el monto
La Cámara de Apelaciones ratificó los rubros ordinarios de primera instancia, pero elevó en gran medida la multa civil por daño punitivo. Para justificar el incremento, el juez Monterisi utilizó la fórmula matemática del jurista y profesor Matías Irigoyen Testa, quien escribió varios libros al respecto.
Según esos textos, el daño punitivo «debe funcionar como un elemento disuasivo para que el proveedor de un producto o servicio no continúe, mantenga o repita conductas similares a las que motivaron la multa». De esta forma, se busca destruir la denominada «ecuación perversa» conforme la cual al empresario le resulta menos costoso dañar y reparar en el caso individual antes que prevenir y evitar en la generalidad de los casos.
Por eso, la indemnización quedó compuesta de la siguiente manera:
- Daño material: u$s3.600 por reembolso de los gastos de prótesis, cabestrillo y medicamentos ambulatorios que el hospital estadounidense facturó tras el accidente
- Daño moral: u$s2.600 por las frustraciones, padecimientos, «sinsabores, broncas y enojos» generados por el destrato de la firma. El tribunal consideró que, tras más de 8 años de litigio, existieron circunstancias excepcionales que alteraron gravemente la tranquilidad de la damnificada
- Daño punitivo (multa civil): elevada a 21,87 Canastas Básicas Totales (CBT) Hogar 3 del INDEC a marzo de 2026
- Forma de pago: pesos argentinos convertidos al tipo de cambio oficial vendedor del Banco de la Nación Argentina a la fecha del pago efectivo, que totalizan unos $42 millones
Fuente iProfesional
